(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌출혈의 발생원인을 두 가지로 구분해보면 신체의 내부요인에 의한 자발성 뇌출혈과 외부의 충격과 같은 외력에 의한 외상성 뇌출혈로 구분해볼 수 있다. 뇌출혈의 진단은 임상의사의 판단도 고려요소이지만 CT, MRI 등 정밀검사를 통해 영상의학과 전문의에 의한 검사소견, 영상의학적 진단이 확정되어야 한다. 뇌출혈, 뇌졸중, 뇌혈관질환 등 뇌출혈 진단 확정 시 약정한 금액을 지급하는 보험이 있다. 이러한 진단비는 자발성 뇌출혈 진단인 경우에만 해당사항이 있다. 자발성 뇌출혈 진단은 I60~I62 사이의 질병분류코드가 부여되며 외상성 뇌출혈은 S06 코드에 위치한다. S코드를 받게 되는 외상성 뇌출혈의 경우 진단비 보상이 되지 않는다. 즉, 뇌출혈(I60~I62)이나 뇌졸중(I60~I66 / I64는 제외), 뇌혈관질환(I60~I69) 진단비는 자발성 뇌출혈의 경우에만 해당한다. 외상성 뇌출혈은 진단비의 보상 대상은 아니지만 후유장해 보험금의 지급 대상이 될 가능성이 있다. 사람마다 차이가 있지만 많은 가입자들이 가입하고 있는 후유장해 담보나 특약의 경우 상해후유장해, 재해후유장해와 같은 외상으로 인한 후유장해 발생 시 보상을 받는
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 요양급여내역서란? 요양급여내역서는 건강보험공단에서 발급 받을 수 있는 서류로 의료기관에 지출한 의료비 등 여러 항목을 확인할 수 있는 서류다. 이 서류는 대상자의 이름과 함께 주민등록번호와 같은 개인정보가 기록되어 있으며 발급받는 목적도 함께 표기되어 있다. 의료기관에서 발생한 총 진료비와 함께 건강보험공단에서 부담한 공단부담금, 환자가 부담한 본인부담금이 기록되어 있으며 병원에 진료를 받은 날짜, 외래 또는 입원, 대표진단명과 질병분류코드 등 여러 내용을 확인할 수 있다. 보험금 심사과정에서 건강보험 요양급여내역을 확인하는 경우가 있는데 보험금의 종류에 따라 다르지만 환자의 병력이나 치료이력, 투약이력 등을 확인하는 용도로 사용하는 경우가 있다. 보험금 청구 건 자체가 다양하기 때문에 보험금 지급심사에 요양급여내역서도 여러 역할을 할 수 있다. 예를 들어 보험가입 전 5년 기간 동안의 입원사실, 7일 이상 치료, 30일 이상 투약 등은 요양급여내역서 상의 내용만으로도 확인이 가능하며 1년 이내의 의사로부터 진찰을 통하여 추가검사 또는 재검사를 받은 항목에 대한 확인도 요양급여내역서에 기록된 금액을 토대로 추정할 수 있다.
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 췌장암은 췌장에서 발생한 종양이 정밀검사 등을 통하여 악성으로 판정된 경우를 뜻한다. 췌장은 다른 장기와 비교하여 다양한 종양이 발견되고 있는데 낭종(물혹)에서부터 양성종양, 행동양식불명 또는 미상의 신생믈, 악성종양 등에 이르기까지 다양하게 분류되고 있다. 췌장에서 주로 발견되는 종양의 종류는 가성낭종, 장액성 낭성종양(SCN), 점액성 낭성종양(MCN), 췌관내유두상점액종양(IPMN), 고형가유두상종양(SPEN), 신경내분비종양(NET), 선암(adenocarcinoma), 편평상피암(squamous cell carcinoma) 등 다양한 종류가 있다. 췌장암 분류코드 예시 췌장의 두부의 악성 신생물 (C25.0 또는 C250) 췌장의 꼬리의 악성 신생물 (C25.2 또는 C252) 상세불명의 췌장의 악성 신생물 (C25.9 또는 C259) 췌장의 악성 신생물에 대한 질병분류기호는 C25 코드로 분류되며 종양이 발견된 부위나 형태에 따라서 C25 뒤에 하위분류코드를 받게 된다. 보험에서의 악성 신생물은 고형암의 경우 C00~C97 코드로 분류되기 때문에 C25 코드는 보험에서의
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 최근에 병력이나 치료력(입원, 수술 등) 등이 있어도 가입이 가능한 여러 종류의 보험이 있다. 암이나 백혈병 등의 진단만 없으면 가능한 보험, 고혈압 또는 당뇨환자도 가입이 가능한 보험 등 다양한 보험상품이 판매되고 있다. 이 보험의 특징은 병력이나 치료력이 있어 보험에 가입하기 어려운 사람이 대상자이며 계약인수가 일반보험에 비하여 상대적으로 간단한 특징이 있다. 종류도 다양한데 보험사마다 사용하는 명칭은 조금씩 차이가 있지만 간편심사보험, 간편고지보험, 유병자보험 등 다양한 종류가 있으며 일반적인 보험과는 달리 가입 시 고지해야 할 항목의 가짓수가 적으며 묻는 질문의 내용도 일반보험에 비하여 간단하며 인수기준도 상대적으로 까다롭지 않은 특징이 있다. 그러나 보험가입이 어려운 사람을 대상으로 하기 때문에 일반보험에 비하여 상대적으로 보험료가 비싸다는 단점도 있다. 간편심사나 간편고지보험도 고지의무는 존재한다 병력이나 치료력이 있는 사람도 가입할 수 있다고 하여 가입시 아무것도 알리지 않아도 되는 것은 아니다. 이 같은 유의사항은 보험청약서에도 내용이 기재되어 있다. 보험사가 묻는 질문들에 대하여 사실대로 알리지 않은 경우,
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 난소에서 발견되는 종양은 물혹에서부터 양성 신생물, 경계성종양, 악성 신생물인 암에 이르기까지 여러 형태가 있다. 난소에서 발견된 종양을 수술적 방법으로 제거하고 난 후 병리조직검사를 통해 최종진단을 내리게 되는데 조직검사 후 내려진 최종 진단에 따라 보험금도 달라지게 된다. 일반적인 암보험에서는 난소의 양성신생물 진단의 경우 보험금이 처리되지 않지만 경계성종양으로 진단될 시에는 암보험 가입금액의 약 10% 내지는 20% 비율로 책정된 보험금을 처리받거나 별도로 약정되어 있는 소액의 보험금을 처리 받게 된다. 난소암 진단 시 분쟁이 없는 케이스라면 암보험이나 암특약의 가입금액을 지급받게 된다. 난소의 경계성종양은 난소암과는 다르며 보험에서도 일반암에 포함되지 않는 병명, 질병분류코드를 받기 때문에 일반암 보험금이 처리될 이유는 없다. 그러나 D코드에 해당하는 난소경계성종양 진단 시에도 손해사정사와 함께 암으로 처리받은 일부 사례들이 있어 검토를 해봐야 한다. 사례를 살펴보자. # 피보험자 A씨는 난소에서 발견된 혹을 제거하고 경계성종양 진단을 받았다. 약관 규정대로 처리받아 정상적인 처리를 받은 것으로 이해하
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험금 청구에 필요한 서류들을 구비하여 빠짐없이 접수한 후에도 추가적인 현장심사 진행되는 케이스가 있다. 보험금 지급 사유의 확인을 위한 현장심사는 다양한 이유로 진행되는데 각 청구 건에 따라 이유는 차이가 있으며 진행되는 절차나 방향도 차이가 있다. 현장심사 시 필요한 서류들이 있으며 병원에 방문하기 위해서는 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 및 위임장이 필요하다. 의무기록을 발급하려면 의료법 시행규칙 별지의 서식을 사용하게 되며 의료기관에서 공통된 서식을 사용하고 있다. 진료기록 열람 및 사본발급 동의서와 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 등을 지참하여 방문한다면 제3자의 경우에도 환자의 진료기록을 발급받을 수 있다. 보험회사에서 현장조사를 추가로 진행하는 절차에 대하여 가입자는 달갑지 않게 생각하는 경우가 많다. 또한 보험금 처리나 해지 등의 문제가 발생할 수 있기 때문에 보험사의 절차에 비협조적인 태도로 일관하거나 동의서, 위임장 등의 작성을 거부하는 경우가 있다. 그러나 현장심사 동의를 거부한다고 하여 보험회사에서 확인이 필요한 사항들이 충분히 확인되지 않는다면 보험금이 처리되지 않으며 병력조사건과 같은 일부 유형은
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 암으로 진단 확정 시 약정한 보험금을 보상하는 보험은 여러 종류가 있으며 일반암, 중대한 암, 고액치료비암, 유사암, 특정암, 여성암 등 다양하다. 그 중 대표적인 것이 일반암 관련 담보와 중대한 암 담보이다. 담보나 특약의 이름이 다르듯이 보상기준도 큰 차이점이 있다. 일반암 일반암은 악성신생물(암) 분류표에 해당하는 질병을 뜻하며 한국질병사인분류상의 C00 ~ C97 사이에 위치하는 (일부 D코드 포함) 악성신생물이 일반암에 해당한다. 다만, 갑상선암(C73), 기타피부암(C44) 등과 같이 보험계약에서 제외하고 있는 악성 신생물은 일반암에서 제외되고 있다. 전암상태(암으로 변하기 이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외하며 상피내암(제자리암), 경계성종양 등은 포함되지 않는다. 또한 C77~C80 코드에 해당하는 이차성 악성신생물 진단 시 원발부위를 기준으로 보상한다는 규정도 있다. 중대한 암 중대한 암 보험금은 CI 보험에서 보상하는 중대한 질병 중 하나로 CI(Critical illness)보험이란 피보험자가 ‘중대한 질병’으로
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 병원에서 치료를 받거나 검사를 받은 후 진단서를 발급받아야 하는 상황이 있다. 개인적으로 회사나 학교 등 기관에 제출해야 하는 용도로 발급을 받는 경우도 있지만 보험금 청구를 위한 용도로 발급을 받는 경우도 있다. 보험금의 종류에 따라 다르지만 진단서는 필수적으로 제출해야 하는 서류다. 진단서는 의사가 환자의 신체를 검사하여 의학적으로 판단하는 증명서로 여러 용도로 쓰이고 있다. 병원마다 사용하는 양식에 차이가 있지만 환자의 인적사항과 함께 병명, 질병분류번호, 발병일 및 진단일, 치료소견 등 여러 내용이 기재되어 있다. 진단서의 내용 중 병명 항목에는 임상적 추정 항목과 최종진단 항목으로 구분되어 있는 칸이 있다. 임상적 추정은 환자의 주관적인 증상과 함께 검사결과 등을 토대로 추정한 진단이다. 의증상태이거나 임상 진단인 경우, 확정 진단을 내릴 수 없는 경우 등 여러 상황에서 진단서 작성 시 임상적 추정 항목에 체크를 하고 있다. 최종 진단은 객관적인 증상이나 증후와 함께 검사결과 등을 토대로 내려진 진단으로 볼 수 있으며 특별한 사유가 아닌 이상 진단의 변동이 있는 경우는 드물다. 보험에서는 보험약관에서 정한 확정 진단
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 계약 전 알릴 의무는 보험 가입 시 가입자가 이행해야 할 의무로 보험계약에 필요한 중요내용을 보험회사에 사실대로 알려야 할 의무이다. 각각의 보험마다 묻는 질문은 차이가 있으며 대면계약의 경우 질문서(서류) 형태로 서면에 의한 알릴 의무를 이행해야 하며 전화 등을 이용한 계약에서는 상담사의 질문내용을 잘 듣고 의무를 이행해야 한다. 계약 전 알릴 의무 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강 진단할 때를 말함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴 의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다) 한다. 그런데 질병의 진단이나 검사이력, 투약내용 등 계약 전 알릴 의무 대상에 해당함에도 이를 알리지 않아 계약 전 알릴의무 위반이 되어 보험금 지급이 거부되는 사례들이 발견되고 있다. 특히 누구에게나 있다고 착각하기 쉬운 질환에서 발생하기도 하는데 위염, 위궤양의 경우에도 알려야 할 대상에 해당한다면 이를 알려야 한다. 위염, 위궤양의 진단은 상부 위장관 내시경 검사를 통하여 확정된다. 건강검진을 받거나 복통이나 속쓰림 등의 증상이 있어 시행하는 내시경검사
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험금은 청구할 수 있는 별도의 기간을 두고 있다. 일정기간이 지나면 보험금을 청구할 권리가 소멸된다. 보험금 청구권에 대한 소멸시효는 주어진 권리를 행사하지 않을 경우 그 권리가 없어지는 기간을 뜻하며 보험금을 청구할 수 있는 권리가 발생한 이후 일정기간이 지나도록 그 권리를 행사하지 않았을 때에는 보험금을 청구할 권리가 없어지게 된다. 2015년 이전에 가입한 보험약관에서는 2년 이내에 청구권을 행사하지 않으면 소멸시효가 완성된 것으로 규정하고 있었지만 소멸시효 기간이 짧다는 의견이 많아 상법 개정과 더불어 2015년 보험약관이 개정되었고 소멸시효 기간이 3년으로 연장되었다. 보험약관에서는 보험금 청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금 등의 청구권리에 대하여 기간을 정하고 있는데 보험금의 지급사유가 발생한 때로부터 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성된다. 상법 662조(전문개정 2014.03.11)에서도 보험금청구권은 3년간, 보험료 또는 적립금의 반환청구권은 3년간, 보험료청구권은 2년간 행사하지 아니하면 시효의 완성으로 소멸한다고 정하고 있다. 보험금 청구권은 3년 이내에 행사해야 하며 보험금 청구를 하지 않는다면
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 사망보험금은 여러 종류가 있다. 대표적으로 외부요인에 의한 사망을 보상하는 상해사망보험금, 재해사망보험금이 있으며 질병으로 인한 사망 시 지급하는 질병사망보험금, 교통사고를 직접원인으로 사망한 경우 보상하는 교통상해(재해)사망보험금, 암을 직접원인으로 사망한 경우 지급하는 암사망보험금 등 다양한 종류의 보험들이 판매되고 있다. 사망의 원인인 직접사인, 간접사인 등을 따지지 않고 사망사실 자체를 보상하는 보험도 있지만 보험계약에서 정한 특정한 원인(예: 상해사고, 재해사고 등)으로 사망에 이르게 되었을 때 지급하는 형태의 보험들이 일반적이다. 사망사건들을 보면 사망원인이 명확하게 밝혀지는 유형도 있지만 사인을 추정하기 어렵거나 특정지을 수 없는 경우, 부검 시행 후에도 정확한 사망원인을 알기 어려운 경우가 있다. 특정한 조건을 충족해야 하는 사망보험금은 보험약관에서 정한 지급사유를 충족해야 한다. 그러나 원인 미상의 사망사고의 경우 보험금 지급 요건이나 보상 기준을 충족시키지 못한 상태로 청구하여 보험회사가 사망보험금의 처리를 거부하는 경우가 발생하고 있다. 보험금 지급 사유의 여러 요건에 대한 입증책임은 보험금 청구자에게 있
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 폐에서 발생한 악성종양을 폐암이라고 정의한다. 폐암은 여러 종류가 있는데 편평상피세포암, 선암, 소세포암, 대세포암, 육종 등이 있으며 그 중 선암이 발생 빈도가 가장 높다. 선암(Adenocarcinoma)은 폐의 말초 부위에서 발견되고 있으며 암의 진행의 정도에 따라서 수술적 방법, 항암화학요법, 방사선 등의 방법으로 치료하고 있다. 폐암은 근치목적의 수술적 절제가 가장 일반적이며 수술 후 병리조직검사를 통해 최종진단이 내려지고 있다. 다른 악성종양과 마찬가지로 한국표준질병사인분류상의 악성신생물 분류인 C00~C97 사이에 위치하며 그 중 기관지 및 폐 부위 코드번호인 C34에 위치한다. C34 코드는 기관지 및 폐의 악성 신생물에 해당하는 분류코드로 주기관지에서 발견된 악성종양인 경우 C34.0 코드가 부여되며 폐의 상엽 C34.1 / 중엽 C34.2 / 하엽 C34.3/ 상세불명의 폐 C34.9 코드로 구분되고 있다. 폐암이 발견된 부위에 따라 부여되는 질병코드는 차이가 있다. 폐에서 종양이 발견되어 병원에서 의사에게 수술을 받은 후 병리검사를 통해 최종적으로 폐의 악성 신생물(C34) 진단을 받은 상황에서 보험금 청
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험을 가입할 때 가입자에게도 부여되는 의무가 있다. 보험약관에서의 계약 전 알릴 의무, 상법 651조의 고지의무는 보험가입자가 보험 가입 시 이행해야 할 의무이다. 이의무를 지키지 않는다면 가입자가 불이익을 받게 된다. 관련 조항[상법 제651조] 보험 계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 그 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다. 계약 전 알릴 의무 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강 진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴 의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같다) 한다. 고지의무위반 시 보험가입자가 받는 불이익은 여러 가지가 있는데 그 중 대표적인 것이 보험계약의 강제 해지, 청구한 보험금의 지급 거절, 납입보험료의 미환급 등이 있다. 보험을 가입할
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 목의 앞부분에는 나비 모양의 갑상선이 있다. 갑상선에서 분비되는 호르몬은 대사과정을 촉진하여 신체기관의 기능을 유지하는 역할을 한다. 갑상선에 혹이 촉진되어 검사를 하고 그 중 소수의 사례에서 악성세포가 확인되는 경우 갑상선암으로 진단된다. 악성신생물은 주변으로 침윤, 전이하는 특징을 가지고 있는데 갑상선암도 다른 암과 마찬가지로 주변 림프절로 전이되어 발견되기도 한다. 암보험에서의 갑상선암은 과거 일반암으로 다른 암과 동일한 보상을 받을 수 있었지만 약 2000년대 중반부터 소액암으로 변경되어 보험계약에서 별도로 정하고 있는 금액을 받거나 일반암 가입금액의 10~20% 정도의 비율만을 보상받는 암으로 변경되었다. 갑상선의 악성 신생물은 질병분류 C73 코드를 부여 받게되며 소액암으로 보상하는 보험의 경우 갑상선암(C73) 의 보상 비율에 관한 별도의 규정을 두고 있다. 그런데 갑상선암이 진행되어 림프절(임파선) 전이까지 확인되는 경우 사례에 따라 다르지만 머리 및 목의 림프절의 이차성 악성 신생물이라는 병명이 추가되고 C77 또는 C77.0(C770 코드도 동일) 코드를 받게 되는 경우 약관에서 소액의 보험금으로 정한 갑
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌경색(Cerebral Infarction)은 여러 종류가 있다. 그 중 열공성 뇌경색(Lacunar Infarction)은 뇌의 미세한 혈관이 막혀 발생하는데 증상을 유발하지 않거나 무증상으로 발견되기도 하는 일반적인 뇌경색에 비하여 경미한 상태인 경우가 많다. 환자가 호소하는 두통이나 여러 신경증상으로 MRI 등의 영상검사를 받은 후 발견되기도 하는데 열공성 뇌경색은 현재 증상과 관계없이 이미 지나간 상태로 발견되기도 하여 특별한 수술이나 치료가 필요하지 않은 경우도 있다. 고 연령의 환자에게 뇌경색을 시사하는 소견이 없이 나타나기도 하는데 뇌경색의 일반적인 증상인 마비, 감각이상, 언어장애, 시야장애 등을 유발하지 않은 상태에서 발견되고 있어 이를 뇌졸중으로 인정할 것인지 뇌졸중으로 인정하지 않을 것인지 오래 전부터 뇌질환 관련 진단비 지급 관련 분쟁이 발생하고 있다. 보험에서의 뇌졸중은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 뇌혈
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 요관암은 신장과 방광을 연결하는 요관에 발생하는 악성종양을 말한다. 대부분 요로상피세포에서 기원한 요로상피암이 대부분을 차지하며 혈뇨, 복통 등의 증상을 동반한 상태에서 병원에 내원하여 검사를 받게 된다. 검사 후 요관에 종양이 악성으로 판단된다면 수술적 방법으로 절제를 한 후 조직검사를 통해 확진하고 있다. 요관암은 수술적 절제 방법만으로 치료가 양호하게 종결되기도 하지만 침윤성 암은 요관벽이 얇아 방광암보다 예후가 불량하고 항암치료를 하는 경우도 있으며 수술 후에도 재발이나 전이의 위험이 존재하고 있는 암이다. 일반적으로 가입하는 암보험은 암 진단 확정 시 지급되는 방식이며 한국표준질병사인분류에서 정한 악성 신생물을 기준으로 하고 있다. 한국질병사인분류상의 요로의 악성 신생물은 C64 ~ C68사이에 분류되는 코드를 말하며 여기에는 신장, 신우, 요관, 방광 등이 포함된다. 그런데 병원에서 수술적 치료를 받고 정밀검사 후 요관암으로 최종진단을 받고 C66 코드를 부여받은 진단서를 제출하였지만 암보험금 처리를 거부당하거나 상피내암(제자리암)에 해당한다며 보험금을 적게 지급하는 사례들이 발생하고 있다. 사례를 살펴보자
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험에서의 암을 인정하는 방식은 병원에서 진단하는 방식과 공통된 부분도 있지만 반드시 일치하지 않는다. 암은 조기 발견을 위한 검사가 있고 암이 의심될 때 하는 진단검사가 있는데 암의 진단방법은 의사의 진찰이나 소견, 내시경검사, MRI 등의 영상진단검사, 핵의학검사, 종양표지자검사, 조직병리검사 등 여러 방법이 있다. 병원에서는 환자를 담당하는 의사의 지시나 계획에 따라 여러 정밀검사들을 시행하거나 수술 후 조직검사를 시행하고 얻은 결과를 토대로 진단을 내리고 있다. 보험에서는 환자의 치료의사가 아닌 병리의사에 의하여 진단이 내려져야 할 것을 암의 진단 요건으로 명시하고 있다. 주로 수술 후 제거된 종양의 조직병리검사를 토대로 내려진 병리의사의 진단을 우선시하고 있다. 환자를 담당하는 의사가 암으로 진단하고 항암치료를 진행하였어도 병리진단이 암이 아니거나 암에 포함되지 않는 종양인 경우, 악성이 아닌 다른 종류의 진단으로 볼 수 있는 사례들은 암으로 인정되지 않아 보험금 보상 분쟁이 발생하고 있다. 보험약관에서의 암의 진단 확정 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험을 가입할 때에는 보험회사에서 물어보는 중요한 사항들을 알려야 한다. 이는 보험약관에서의 계약 전 알릴 의무에 해당하며 상법 상의 고지의무와 같다. 고지의무를 이행하지 않는다면 가입자에게 불이익이 돌아오는데 대표적으로 가입자의 의사와는 관계없는 보험의 강제 해지, 청구한 보험금의 지급 거절, 납입 보험료의 미환급 등이 있다. 위험을 담보하는 보험 종목에 따라 알려야 할 내용은 차이가 있는데 질문들은 적게는 3~5개에서 많게는 20개의 넘는 질문이 있다. 대표적인 고지의무 관련 질문 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약) 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (입원, 수술,계속하여 7일 이상 치료, 계속하여 30일 이상 투약) 보험가입 시 가입자가 알린 내용을 토대로 보험회사에서는 계약의 인수 여부를 결정하게 되며 계약자 또는 피보험자가 알린 내용을 토대로 보험을 인수하거나 특정 부위나 특정 질병을 부담보하는 조건으로 계약을 체결하거
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 개인보험의 후유장해보험금은 여러 종류가 있는데 상해후유장해, 재해후유장해, 질병후유장해, 교통재해후유장해 등 여러 형태가 있다. 후유장해보험금 지급 시 장해 등급으로 결정하는 보험도 있지만 장해가입금액에 장해지급률을 곱한 방식으로 보험금이 산출되는 계약이 많다. 일반적으로 후유장해 청구 시 장해진단을 받아야 하며 보험 약관에서 정한 여러 가지 세부적인 요건을 충족해야 보험금 처리를 위한 심사 대상이 되고 있으며 요건 미 충족 시 심사를 하지 않기도 한다. 우선적으로 보험금 심사 대상이 되려면 보험금 지급 요건에 맞는 서류를 구비하거나 별도의 장해진단서를 준비하여 청구를 해야 한다. 보험대상자가 후유장해 보험금 보상청구를 하면 보험사에서는 장해진단의 적정성과 함께 여러 요건들을 확인하는 절차를 거치고 있다. 고관절 인공관절 수술은 퇴행성 관절염이나 대퇴골두 무혈성 괴사증, 화농성 감염, 고관절 골절 등으로 인하여 관절의 운동제한이나 통증을 유발하는 경우 등에서 시행되는데 손상 받은 뼈와 연골을 인공관절로 대체하는 수술을 말한다. 고관절 통증을 경감하거나 관절의 운동을 증대시켜 일상생활을 가능하게 하는 수술로 1960년대
(조세금융신문=한규홍 손해사정사)위장관 기질종양(GST : Gastrointestinal Stromal Tumor)은 위장관의 근육층에 위치하는 세포로부터 발생하는 종양으로 위, 소장 등에서 주로 발견되고 있다. 위장관 기질종양은 위장관 간질종양이라고도 부르며, 의학용어 Gastrointestinal Stromal Tumor의 앞 글자를 따서 GIST(기스트) 라고도 부른다. 이 종양은 양성으로 판정되기도 하지만, 보험에서의 경계성종양 판정을 받거나 악성으로 판정되기도 하는 등 다양한 진단이 내려지고 있다. 암 관련 보험금 분쟁 다양 ‘암인데 보험금 못 받는 경우도’ 관련 보험금 분쟁 유형들을 살펴보면, 암 진단을 받았지만 보험금은 삭감되거나 지급을 거부당하는 사례가 발생하고 있으며 반대로 암 진단을 받지 못한 사례가 암으로 보상을 받은 사례가 있다. 신생물(종양)의 형태학적 분류는 행동양식에 따라 구분하고 있어 사례별로 부여되는 진단명과 질병코드도 달라진다. 위장관 기질종양의 경우 양성진단으로 볼 수 있거나 행동양식 불명 또는 미상에 해당하는 경우에는 질병분류 D코드가 부여되며 보험에서의 암으로 볼 수 있는 악성신생물에 해당하는 경우에는 C코드가 부